Penilian Preprosedur pada Pasien yang akan Menjalani Tindakan Gastrointestinal ( Part 2 ) Douglas J. Robertson

INFORM CONSENT

Komponen utamanya antara lain :

1. Deskripsi prosedur

2. Indikasi untuk prosedur yang dilakukan

3. Risiko dan komplikasi prosedur

4. Alternatif lain selain prosedur yang akan dilakukan

Penjelasan dilakukan secara keseluruhan, hingga pada akhirnya pasien bertanya sampai mengerti tentang semua yang diinformasikan.

PENILAIAN PASIEN

Pasien harus menjalani laporan singkat mengenai status pengobatan yang sedang dijalaninya dan riwayat alergi. Penilaian kardiopulmonal harus dicek sebelumnya untuk tindakan endoscopy sedatif. Informasi pasien tersebut harus diketahui oleh operator maupun asisten ketika melakukan tindakan.

Liver Disease

Pasien sirosis seringkali menderita perdarahan gastrointestinal membutuhkan perawatan antara lain tindakan endoscopy. Sirosis menyulitkan tindakan endoscopy pada beberapa hal. Pertama, disfungsi hepar dapat mengubah metabolisme obat. Pada penelitian prospektif, eliminasi midazolam mengalami pemanjangan (3,9 jam) bila dibandingkan dengan kontrol (1,6 jam). Penggunaan opioid narkotik juga menjadi penyulit bagi pasien ini. Depresi pernapasan juga harus diperhatikan dengan spesifik, terutama pada keadaan acites, hepatic hydrothorax, atau hepatopulmonary syndrome. Dengan pertimbangan tersebut, berikut ini adalah beberapa saran dalam melakukan tindakan :

1. Turunkan dosis golongan sedativ setengah dari dosis awal untuk standar kesehatan pasien sesuai usia dan massa tubuh.

2. Administrasi sedasi dengan sedikit kenaikan.

3. Pergantian antara benzodiazepin ( romazicon ) dengan narcotic (narcan) harus disiapkan. Tugas operator harus dapat memahami penggunaan obat-obat tersebut dan disesuaikan dengan dosis standar.

Kedua, sirosis hepar merupakan predisposisi meningkatnya risiko perdarahan GI melalui beberapa mekanisme. Sintesis yang tidak adekuat dari faktor pembekuan dapat memperpanjang waktu perdarahan (bleeding time). Hal tersebut dikarenakan hipertensi portal dihubungkan dengan trombositopenia. Untuk itu, perdarahan aktif yang terjadi saat tindakan endoscopy perlu ditangani, segera lakukan koreksi keabnormalan pembekuan darah. Untuk mencapai koreksi yang baik digunakan fresh frozen plasma (FFP). Koreksi berhasil bila mencapai international normalized ratio (INR) kurang dari 1,5. Pada pasien dengan trombosit kurang dari 50.000, pertimbangkan diberikannya transfusi. Pengecualian untuk endoscopy pada pasien tanpa perdarahan GI, koreksi agresif untuk keabnormalan pembekuan tidak perlu dilakukan. Jika INR pasien kurang dari 2,5 dan trombosit lebih dari 20.000, maka risiko terjadinya perdarahan minimal.

Referensi :

Drossman DA, Shaheen NJ, Grimm IS.Handbook of Gastroenterologic Procedures.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2005

Penilian Preprosedur pada Pasien yang akan Menjalani Tindakan Gastrointestinal ( Part 1 ) Douglas J. Robertson

INFORM CONSENT

Komponen utamanya antara lain :

1. Deskripsi prosedur
2. Indikasi untuk prosedur yang dilakukan
3. Risiko dan komplikasi prosedur
4. Alternatif lain selain prosedur yang akan dilakukan

Penjelasan dilakukan secara keseluruhan, hingga pada akhirnya pasien bertanya sampai mengerti tentang semua yang diinformasikan.




PENILAIAN PASIEN

Pasien harus menjalani laporan singkat mengenai status pengobatan yang sedang dijalaninya dan riwayat alergi. Penilaian kardiopulmonal harus dicek sebelumnya untuk tindakan endoscopy sedatif. Informasi pasien tersebut harus diketahui oleh operator maupun asisten ketika melakukan tindakan.




Diabetes

Pasien dengan diabetes yang sudah lama sering mengalami komplikasi seperti mual, muntah dan perubahan pencernaan yang mungkin mendesak dilakukannya evaluasi tindakan. Karena endoscopy sedasi dilakukan dalam keadaan lambung kosong, kontrol glukosa dan manajemen pengobatan perlu diperhatikan. Berikut ini aturan yang perlu diperhatikan :

1. Persiapan umum kolonoskopi mengharuskan pasien untuk hanya meminum cairan yang bersih sehari sebelum tindakan. Pasien diabetes harus mengecek glukosa sepanjang hari ( 4 kali per hari ) dan mengatur dosis insulin dengan sesuai.
2. Seluruh tindakan sedasi mengharuskan pasien dalam keadaan NPO ( nil per os ) pada hari dilakukan tindakan. Rekomendasi umum untuk tindakan ini, yaitu :

• Untuk tindakan pada waktu pagi hari ( a.m. time ), pemberian hipoglikemik oral dilakukan hingga setelah penyelesaian tes ; untuk tindakan sore hari ( p.m. time ) pengobatan per oral diberikan lebih awal pada pagi hari dengan sedikit air.
• Pasien yang menggunakan insulin harus diberikan setengah dari dosis rutin per hari NPH atau dosis 70/30-insulin. Mereka tidak mebutuhkan dosis rutin insulin reguler.
• Saat tiba pada unit endoscopy, dilakukan cek glukosa sebelum tindakan dan mulai berikan infus dextrose 5%.
• Tes glukosa pasca tindakan juga harus dilakukan, dengan evaluasi oleh tim medis untuk menilai apakah glukosa tinggi atau rendah.

Penyakit Jantung dan Paru
Penyakit jantung paru yang signifikan penting untuk mempertimbangkan dilakukannya tindakan endoscopy. Risiko endoscopy meningkat pada penyakit yang sudah sistemik. Klasifikasi menurut The American Society of Anesthesiologists ( ASA ) dengan menggunakan skala untuk menilai status general fisik pasien.



Klasifikasi ASA :

• Kelas 1 Pasien sehat tanpa tanpa masalah medis
• Kelas 2 Penyakit sistemik sedang
• Kelas 3 Penyakit sistemik berat, tetapi tidak inkapasitas
• Kelas 4 Penyakit sistemik berat yang butuh pengobatan seumur hidup
• Kelas 5 Mendekati ajal ; hidup tidak sampai 24 jam

Berikut ini hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Tetap monitoring vital sign dan saturasi oksigen pada pasien yang mendapat conscious sedation. Pasien dengan kelainan kardiopulmonal , monitoring tersebut wajib dilakukan.
2. Berikan oksigen dengan nassal cannula. Evalusai tetap dilakukan selama pemberian oksigen dengan kanula pada keadaan obstruksi paru untuk menghindari kemungkinan hiperkapnia.
3. Pertimbangkan EKG untuk monitoring adanya riwayat aritmia signifikan atau disfungsi kardiak.

Pasien jantung dengan alat implan seperti ICDs ( Internalcardioverter/defibrilators ) harus sangat diperhatikan bila prosedur menggunakan elektrokauter. Hal ini dikarenakan energi elektrik dapat merusak generator peacemaker atau meledakkan ( korsleting ) defibrilator interna. Oleh karena itu , beberapa hal berikut perlu diperhatikan :

• Selama prosedur dilakukan, terus lakukan monitoring EKG.
• Posisikan bantal pada bokong atau paha pasien ( menjauh dari peacemaker atau lead ).
• Menonaktifkan peacemaker/ICDs sebelum prosedur dan cek kembali fungsinya setelah prosedur.
• Pada pasien dengan alat pacu jantung, jauhkan dari elektrokauter yang dapat menghambat alat pacu jantung tersebut.

Referensi :
Drossman DA, Shaheen NJ, Grimm IS.Handbook of Gastroenterologic Procedures.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2005



to be continue...PART 2....

Menuju akhir-akhir masa pre-klinik...

Beberapa minggu trakhir ini banyak sekali pelajaran yang bisa aku ambil hikmahnya...
terutama bepikir dewasa, menerima semua realita, dan yang terpenting adalah mulai sadar kalau mengeluh bukanlah jalan yang terbaik,,,tetapi menjalani cobaan dengan sigap adalah sebuah dedikasi yang berarti bagi diri ini dan bagi orang yang di ada sekitar ku,,,hingga hari ini aku mendapatkan hasil jerih payah selama 3 tahun trakhir ini...
Semua ini yang diawali dengan penyesalan,,,tapi kini dapat ku jalani dengan penuh perjuangan,,,kepuasan,,,cobaan,,,canda dan tawa bersama sahabat...dan yang terpenting adalah kebahagiaan orang tua...
Aku hidup untuk Allah SWT,,,smua yang aku dapat di dunia ini adalah milik-Nya...hanya doa dan ikhtiar lah yang harus kujalani,,,detik-detik pengorbanan di tempat yang tak terduga ini akan segera berakhir,,,semester akhir menuju sumpah...persiapan menuju penyusunan Karya Tulis Ilmiah harus segera kulakukan dengan sungguh-sungguh untuk menggapai gerbang sumpah tersebut...
Ingin sekali rasanya segera menyebutkan sumpah itu,,,bersama para sahabat yang kusayangi,,,di hadapan para dosen yang aku banggakan dan tentunya didampingi oleh orang tua yang sangat aku cintai karena Allah SWT...
Penantian ku akan tibanya masa-masa menjalani peran itu sudah di depan mata,,,tinggal bagaimana diri ini memanajemen niat dan semangat ini,,,InsyaAllah aku akan berusaha semaksimal mungkin,,,setiap saat aku tahu mungkin kebosanan akan menghampiri sama seperti awal masa ku di tempat ini,,,tanpa alasan yang jelas,,,hanya ada tujuan yang terlampiaskan dari sebuah pilihan yang gagal kuraih,,,kini semua itu tetap menjadi kenangan bagi ku,,,kegagalan itu ternyata tidak membawa keterpurukan bagi ku,,,kini aku mulai merasa semakin dewasa dengan apa yang telah aku dapat di tempat ini,,,bersama para sahabat aku belajar ilmu yang indah ini,,,oleh para dosen aku dibimbing menjadi seseorang yang berani bertindak dengan ilmu dan skill yang aku miliki,,,mereka lah salah satu andil dalam hidup ku dalam menciptakan suasana kedewasaan dalam diri ini,,,aku kagum dengan para dosen dan sahabat ku,,,karena mereka aku bisa melalui semua ujian dan cobaan di kampus ini,,,dan hanya karena Allah SWT mereka ada di samping ku...
Ingin sekali rasanya segera melalui masa pre-klinik ini,,,aku sudah tidak sabar ingin menuju masa-masa KoAs yang menurut cerita para senior adalah sebuah masa yang penuh ilmu, skill dan bahkan kenangan yang takkan terlupakan....
InsyaAllah sebentar lagi aku akan meraih itu semua,,,semoga tahun depan sekitar bulan Februari atau Maret, sumpah itu akan segera ku ucap,,,AMin...

"Hanya kebahagiaan batin yang dapat membuat ku tenang,,,dan kebahagiaan itu datangnya dari Sang Khalik,,,Allahuakbar..."

Kasus Dispepsia...^_^

INTERPRETASI KELUHAN UTAMA

Analisis kasus (Pria, 36 tahun)

§ KU : Nyeri seperti terbakar di epigastrium bagian atas abdomen

§ Sejak 1 tahun mengalami nyeri epigastrik episodik, yang timbul setelah makan banyak dan nyeri menghilang setelah makan dan minum obat

§ 2 tahun lalu mengalami permasalahan rumah tangga (psikis), serta minum alkohol dan merokok 20 batang per hari

§ Ke dokter dan disarankan meminum obat sakit perut antacid dan ranitidin

Etiologi nyeri perut

· Nyeri epigastrium sampai ke dada :

o Esofagitis

o Hiatus hernia

o Ulkus gaster (UG)

· Nyeri epigastrium :

o Gastritis atau Ulkus gaster ( asam, epigastrium )

o Duodenitis atau Ulkus duodenum ( kolik dan

o dan terletak di periumbilikal, kembung, mual,muntah)

o Pankreatitis (menjalar ke punggung,

o didahului makan berlemak & alkohol)

o Neoplasma (disertai nyeri di punggung)

· Nyeri pada kuadran kanan atas :

o Kolik bilier (sampai ke punggung)

o Kolesistitis (tanda murphy)

· Nyeri lumbal/pinggang :

o Ginjal

Sejak 1 tahun mengalami nyeri epigastrik episodik, yang timbul setelah makan banyak dan nyeri menghilang setelah makan dan minum obat

2 tahun lalu mengalami permasalahan rumah tangga (psikis), serta minum alkohol dan merokok 20 batang per hari

Dispepsia

Definisi :

sekumpulan gejala yang berasal dari saluran pencernaan bagian atas yang bisa berhubungan dengan makan atau minum , yaitu berupa nyeri terbakar pada jantung dan nyeri (biasanya asam) pada perut atas/ dada bawah, kembung, anorexia , dan muntah

Klasifikasi Dispepsia :

1. Dispepsia Organik : penyebab ditemukan melalui endoskopi , antara lain berupa Ulkus peptikum dan GERD (Gastroesofageal Reflux Dissease)

2. Dispepsia Fungsional / anorganik : penyebab tidak didapatkan pada pemeriksaan endoskopi

Dispepsia Organik

§ Ulkus peptikum :

ü Utama : hunger pain food relief

ü ulkus duodeni berupa nyeri 1-3 jam setelah makan dan sering terbangun malam hari

ü Ulkus gaster sering kurang jelas, justru kadang nyeri setelah makan

ü Mual dan muntah ( à menurunkan nyeri UG )

ü Penurunan BB ( pada UG jinak, kanker lambung )

ü Nyeri punggung (pada UD ygn menjalar ke posterior )

§ GERD :

ü Asam/terbakar

ü Nyeri retrosternal

ü Menjalar ke atas saat berbaring

ü Berkurang dengan duduk atau dengan antacid

ü Pada kasu berat ada disfagia

ü Gejala tidak khas berupa wheezing, batuk dan napas pendek

Dispepsia Fungsional

§ Gejala : ( menurut kriteria Roma )

o Menetap 3 bulan dalam 1 tahun

o Rekuren

o Tidak ada kelainan organik yang jelas

o Tidak ada tanda-tanda IBS (Irritable Bowel Syndrome)

o Tidak ada kelainan defekasi

o Tidak ada perubahan frekuensi dan konsistensi tinja

§ Gambaran endoskopi dapat berupa non-erosif gastritis, non-erosif duodenitis dan non-erosif reflux

§ Mekanisme Dispepsia Fungsional :

1. Asam lambung

2. Motilitas

- Hipomotilitas antrum : pengosongan lambung terhambat

- Gastrid Accomodation menurun : kemampuan menerima makanan dalam jumlah besar berkurang.

- Gangguan aktifitas listrik pada otot lambung

3. Psikologis
- Anxiety
- Neurotik
- Somatosasi
- Depresi

Pemeriksaan penunjang

Nyeri abdomen :

¨ Tes darah : darah lengkap, LED, CRP, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, kalsium , amilase

¨ Foto polos abdomen

¨ Foto torax tegak : cari pneumoperitoneum (tanda Wriggler)

¨ USG abdomen : lihat empedu dan ginjal

¨ CT Abdomen : melihat retroperitoneal

¨ Radiologi kontras barium : dugaan obetruksi usus besar . Gastrograffin meal dan follow-through bermanfaat bagi obstruksi usus halus

Pemeriksaan penunjang

Dispepsia :

¨ Tes darah : darah lenglap, LED normal menyingkirkan kelainan serius. Hasil tes serologi positif untuk Helicobacter pylori menunjukkan ulkus peptikum, tapi belum singkirkan keganasan.

¨ Endoskopi : tes definit untuk esofagitis, penyakit epitelium barrett, dan ulkus peptikum. Biopsi antrum untuk tes ureumse untuk H.pylori ( tes CLO )

Mekanisme kasus